Dica do Especialista
A elaboração de um prontuário minucioso não é simples burocracia, mas um ato de prudência e valorização profissional. A prudência resguardará o fisioterapeuta de dissabores muitas vezes imensuráveis. É desejável que não se descubra o seu valor somente no momento em que já se experimenta a amargura de um processo ético ou judicial.
O prontuário deve ser composto por um arsenal de documentos que retratem o histórico e a vida do paciente dentro do consultório durante o tratamento proposto e executado.
Deve conter:
▫️ficha de anamnese devidamente preenchida, datada e assinada pelo paciente;
▫️ficha clínica que apresente a evolução do caso de forma cronológica e com a comprovação de ciência do paciente sobre os procedimentos executados;
▫️diagnóstico e planejamento de tratamento, sendo que este último deve apresentar os objetivos, riscos e alternativas de tratamento aplicáveis ao caso, quando houver, com assinatura do paciente declarando sua opção de tratamento e autorizando sua execução;
▫️planejamento de custos, com indicação de valores de cada procedimento proposto e com anuência do paciente quanto aos valores dos honorários e formas de pagamento;
▫️exames complementares (exames laboratoriais ou de imagens);
▫️recomendações quanto aos hábitos e costumes;
▫️cuidados pré e pós procedimentos;
▫️altas e suas justificativas; eventuais encaminhamentos à colegas;
▫️cópia de contrato de prestação de serviços e de termo de consentimento livre e esclarecido, assinados pelo paciente ou seu responsável legal;
▫️além de cópias dos atestados e recibos fornecidos.
Ele pode ser elaborado de forma manuscrita ou digital, desde que todas as exigências sejam cumpridas — como as questões de segurança no caso do prontuário digital — e principalmente que siga as normas determinadas no Código de Ética.